مانیتورینگ

واحدهای مراقبت ویژه (ICU) برای افزایش بقای بیماران بدحال از طریق نظارت مستمر و حفظ عملکردهای حیاتی آنها حیاتی هستند. علائم حیاتی وضعیت عملکردهای تهدید کننده زندگی بیمار در ICU را نشان می دهد. نظارت مداوم بر علائم حیاتی یا عملکردهای فیزیولوژیکی بیماران به اطمینان از ایمنی بیمار از طریق آگاهی از تغییرات حیاتی در وضعیت سلامتی بیمار کمک می کند و مداخلات درمانی روزانه را هدایت می کند.تشخیص زودهنگام وخامت بیمار و مداخله به موقع در نجات جان بیماران بسیار مهم است. تغییرات ظریف در علائم حیاتی مانند تعداد تنفس، فشار خون، ضربان قلب، درجه حرارت و اشباع اکسیژن از علائم اولیه زوال بالینی است که در نهایت ممکن است منجر به عوارض جانبی شود. از طریق پایش مداوم علائم حیاتی، وخامت بالینی را می توان قبل از وقوع هر گونه عارضه نامطلوب شناسایی کرد.[6][9] به منظور تشخیص یک تغییر حاد در فیزیولوژی بیمار، ابتدا باید علائم حیاتی آنها به طور دقیق ارزیابی شود.

علائم حیاتی

دستورالعمل‌های NICE[13] توصیه می‌کنند که ضربان قلب (HR)، تعداد تنفس (RR)، فشار خون (BP)، اشباع اکسیژن (SpO2)، سطح هوشیاری و دما در حداقل اندازه‌گیری شود، اما نظارت اضافی بر درد، برون ده ادرار و تجزیه و تحلیل بیوشیمیایی نیز اضافه می شود.

فشار خون

فشار خون (BP) را می توان به عنوان فشاری که توسط خون گردش خون بر دیواره های شریانی اعمال می شود، تعریف کرد. هنگامی که قلب در حال انقباض (سیستول) و آرامش (دیاستول) است، بازتاب مهمی از جریان خون را فراهم می کند.هنگام اندازه گیری فشار خون سه مقدار در نظر گرفته می شود: فشار سیستولیک (SBP)، دیاستولیک (DBP) و فشار متوسط ​​(MBP). SBP نشان دهنده اوج فشار به دست آمده در طول چرخه قلبی است در حالی که DBP پایین ترین نقطه است. فشار متوسط ​​شریانی (MAP) به عنوان فشار متوسط ​​در طول چرخه قلبی تعریف می شود و یک پارامتر مهم در طی اقدامات احیا است.[15] تفاوت بین SBP و DBP به عنوان فشار پالس (PP) شناخته می شود و میزان لمس محیطی موج فشار شریانی (به عنوان مثال در ناحیه رادیال یا فمورال) را تعیین می کند.[15] مقادیر هنجاری BP [16] را می توان در جدول 1 یافت.

 

 

تعداد تنفس

تعداد تنفس (RR) به تعداد تنفس های محاسبه شده در طول یک دقیقه اشاره دارد، با RR طبیعی 12-20 تنفس در دقیقه. افزایش RR حساس ترین شاخص زوال بالینی و عوارض جانبی قریب الوقوع مانند ایست قلبی یا مرگ است.

تاکی پنه به نرخ بیش از 20 نفس در دقیقه اشاره دارد و نشانه ای از دیسترس تنفسی است. در طول برادی پنه، RR کمتر از 10 تنفس در دقیقه است و اغلب ناشی از داروها (مانند مواد افیونی)، هیپوترمی، خستگی یا افسردگی سیستم عصبی مرکزی است.[14] RR بیش از 24 نفس در دقیقه یک اورژانس پزشکی در نظر گرفته می شود زیرا احتمال نارسایی تنفسی را نشان می دهد.

در حالی که اندازه گیری RR حیاتی است، ارزیابی موارد زیر نیز مهم است:

تلاش تنفسی - از جمله عمق دم، استفاده از عضلات جانبی و صدای تنفس (تنفس پر سر و صدا نشان دهنده افزایش حجم کار در تنفس است)
حرکت قفسه سینه - آیا برابر، دو طرفه و متقارن است
الگوی/ریتم تنفس

ناتوانی در تنفس خود به خودی به طور اجتناب ناپذیری منجر به نیاز به تهویه مکانیکی (MV) می شود. MV یک درمان حمایتی ضروری برای بیماران بدحال است و یک اتفاق مکرر در ICU است.[14] با استفاده از لوله داخل تراشه یا لوله تراکئوستومی از طریق یک مدار بسته به بیمار متصل می شود. ونتیلاتورها بر اساس روش هایی که برای چرخه بین فاز دم و بازدم استفاده می شود طبقه بندی می شوند. این موارد عبارتند از:[14][15][17]

حالت کنترل فشار - فشار دمی تنظیم می شود، میزان تنظیم می شود و حجم به انطباق ریه بیمار بستگی دارد.
حالت کنترل صدا - حجم جزر و مد از قبل تنظیم شده است، سرعت تنظیم شده است اما حداکثر فشار دمی بسته به درجه سازگاری ریه بیمار متفاوت است.

نبض به عنوان "انبساط ریتمیک قابل لمس شریان تولید شده توسط افزایش حجم خون رانده شده به داخل رگ توسط انقباض و شل شدن قلب" تعریف شده است. هم حجم گردش و هم قدرت انقباض را منعکس می کند.[12] عوامل زیادی وجود دارد که می تواند بر نبض بیمار تأثیر بگذارد، از جمله:

سن
داروها (به عنوان مثال بتا بلوکرها)
شرایط پزشکی موجود (مانند تب)
وضعیت مایعات (هیپر/هیپوولمی)

نبض شامل چیزی بیش از ضربان قلب است که مشخصه قابل اندازه گیری نبض است. هنگام لمس نبض، قدرت / دامنه نبض، منظم بودن نبض و برابری محیطی نبض ها نیز باید در نظر گرفته شود. بسیاری از خصوصیات نبض با استفاده از الکتروکاردیوگراف (ECG) که در تشخیص اختلالات ریتم قلبی ضروری است، کنترل می شود.[14] بروز آریتمی های قلبی در بیماران بستری در ICU به 40% می رسد و می توان آن را به عدم تعادل الکترولیت، اختلالات متابولیک، خطوط تهاجمی، درمان چندگانه دارویی و تغییرات سریع در حجم داخل عروقی آنها نسبت داد.[21] مانیتور قلب کنار تخت (اسیلوسکوپ) در ICU نمایش مداوم نه تنها ECG بیمار را ارائه می دهد که شامل ضربان قلب (اندازه گیری شده به عنوان تعداد کمپلکس های QRS) و ریتم است، بلکه اشباع اکسیژن (SpO2) را نیز شامل می شود.[14] نظارت مستمر ECG شناسایی سریع آریتمی ها را تسهیل می کند و بنابراین کارکنان می توانند به سرعت به چنین رویدادهایی پاسخ دهند.[15] ECG 3 یا 5 لید اتصال آسان و اطلاعات فوری در مورد فعالیت الکتریکی قلب را فراهم می کند، اما ECG 12 لید ارزیابی دقیق تری ارائه می دهد.[15]

اشباع اکسیژن/ پالس اکسیمتری

پالس اکسیمتری تکنیکی است که برای اندازه‌گیری اشباع اکسیژن شریانی در رگ‌های خونی محیطی استفاده می‌شود.[14][15] می توان آن را به عنوان "نسبت بین هموگلوبین اکسیژن دار و مقدار کل هموگلوبین" در خون تعریف کرد [14] [15] و به صورت SpO2 بیان می شود. SpO2 95-100٪ در محدوده های هنجاری در نظر گرفته می شود. SpO2 کمتر از 90% نگران کننده است.[14][16] این یک روش آسان، بدون درد و غیر تهاجمی است که به موجب آن یک پروب روی نوک انگشت یا لاله گوش قرار می گیرد تا اشباع اکسیژن را به طور غیرمستقیم اندازه گیری کند. کاهش SpO2 نشان‌دهنده ایجاد هیپوکسمی مدت‌ها قبل از آشکار شدن هر گونه شواهد بصری سیانوز (SpO2 80-85%) است.[14]

عوامل مختلفی بر دقت پالس اکسیمتری تأثیر می‌گذارند که عبارتند از:

حرکت بیمار
موقعیت نادرست پروب
هیپوترمی
هیپوولمی
انقباض عروق
لاک ناخن - زیرا امواج نور مورد استفاده برای اندازه گیری SpO2 را جذب می کند

درجه حرارت

دمای بدن با "توازن بین گرمای تولید شده و گرمای از دست رفته (تنظیم حرارت)" نشان داده می شود.[12] از نظر بالینی، سه نوع دمای بدن توصیف شده است:

دمای مرکزی بدن بیمار
گزارش بیمار در مورد احساس آنها
دمای سطح بدن/ احساس بیمار در لمس کردن

دما می تواند تحت تأثیر عوامل بسیاری از جمله پاتوفیزیولوژی زمینه ای (مانند عفونت یا سپسیس)، قرار گرفتن در معرض پوست (مثلاً در اتاق عمل)، سن قرار گیرد. محلی که دما در آن اندازه گیری می شود نیز می تواند تحت تأثیر عوامل محلی مانند دمای دهان بلافاصله پس از مصرف نوشیدنی های گرم/سرد قرار گیرد.[12] بنابراین مهم است که نه تنها کالیبراسیون مناسب دستگاه اندازه گیری، بلکه تغییر دمای هسته بین مکان های آناتومیکی مختلف را نیز در نظر بگیریم. مستندسازی محل اندازه گیری همراه با دمای اندازه گیری شده برای دقت اندازه گیری ضروری است.[12] دماسنج‌های مرکزی (که روی کاتترها و پروب‌های وارد شده در شریان ریوی، مری، مثانه یا رکتوم قرار دارند) دقت بیشتری نسبت به دماسنج‌های محیطی (دهانی، زیر بغل، شریان تمپورال، پرده تمپان) دارند و در بیماران بدحال ترجیح داده می‌شوند.[17] [21]

دمای سرد پوست همچنین می‌تواند نشان‌دهنده پرفیوژن محیطی ضعیف (یک مشکل گردش خون) باشد و زمان پر کردن مجدد مویرگی (CRT) (هنجاری کمتر از 2 ثانیه) نیز باید ارزیابی شود.[14]

سطح هوشیاری

سطح هوشیاری (LOC) تنها مهم ترین شاخص عملکرد مغز است.[20] می توان آن را «درجه برانگیختگی و آگاهی» بیمار تعریف کرد.[14] در بیمار بدحال، LOC معمولاً با استفاده از مقیاس کما گلاسکو (GCS) ارزیابی می‌شود [13] [20] اما روش ساده‌تر ارزیابی عصبی سریع AVPU نیز می‌تواند مورد استفاده قرار گیرد: 

هشدار

پاسخگو به تحریک کلامی

پاسخگو به تحریک دردناک

پاسخگو نیست

GCS دو جنبه از آگاهی را ارزیابی می کند:

برانگیختگی/بیداری
آگاهی بیمار در نشان دادن درک آنچه که یک پزشک گفته است از طریق توانایی انجام وظایف

نمره GCS کمتر از 12 نگران کننده است و بیمار با نمره کمتر از 9 احتمالاً به مداخله راه هوایی و لوله گذاری نیاز دارد. کاهش 2 نقطه در GCS برای نشان دادن وخامت بالینی بیمار قابل توجه است.

LOC یا وضعیت ذهنی بیمار می‌تواند تحت تأثیر عوامل متعددی از جمله عوارض جانبی برخی داروها (آرام‌بخش‌ها یا مسکن‌ها، مانند بنزودیازپین‌ها، ضد اضطراب‌ها، مواد افیونی)، هیپوکسی، هیپرکاپنیا، هیپوگلیسمی، افت فشار خون، الکل، آسیب‌شناسی مغزی و غیره قرار گیرد.

درد

بیماران بدحال در ICU اغلب درد حاد را تجربه می کنند. عوامل زیادی می‌توانند منجر به درد در بیمار بدحال شوند، از جمله زخم‌های جراحی و پس از ضربه، بی‌حرکتی طولانی مدت، استفاده از دستگاه‌های نظارت تهاجمی و ونتیلاتورهای مکانیکی، و حتی مراقبت‌های معمول پرستاری (مثلاً تعویض پانسمان).[21] بیماران درد را متفاوت تجربه می کنند، اما پیامدهای فیزیولوژیکی درد مدیریت نشده قابل پیش بینی و بالقوه مضر است.[21] پاسخ های فیزیولوژیکی به درد شامل افزایش RR، HR و BP است. درد همچنین اضطراب بیماران را افزایش می‌دهد و منجر به اختلالات خواب می‌شود که بر بهبودی بهینه بیمار تأثیر می‌گذارد.[24] درد می‌تواند محدودیت‌های عملکردی مانند اختلال در مکانیک سیستم ریوی و تاخیر در حرکت را ایجاد کند که می‌تواند منجر به عوارض بالاتر در بیماران بدحال شود.[21] بنابراین ارزیابی درد برای بهبودی بیمار و بهبود نتایج عملکردی حیاتی است.[12] ابزارهای ارزیابی درد در ICU شامل مقیاس عددی درجه بندی درد، مقیاس آنالوگ، مقیاس درد رفتاری و مقیاس مشاهده درد مراقبت های ویژه است.[15][21] افزایش فعالیت سمپاتیک مانند فشار خون بالا، افزایش ضربان قلب و بیقراری می‌تواند نشانه‌های درد در بیمارانی که به شدت آرام‌بخش هستند یا فلج هستند.[21]

درمان فیزیوتراپی همچنین می تواند با درد مختل شود زیرا مشارکت بیمار کاهش می یابد و تحرک محدود می شود. بنابراین اقدامات پیشگیرانه اولیه باید برای رفع نیازهای بیمار برای بی دردی قبل از شروع درمان فیزیوتراپی انجام شود.[24] درد را می توان با داروهای ضد درد همراه با روش های فیزیوتراپی کنترل کرد. هدف مداخلات فیزیوتراپی برای درد جایگزینی برای داروهای ضد درد نیست، بلکه هدف آن کاهش دوز کل داروهای مسکن مورد نیاز برای کاهش عوارض جانبی غیرقابل اجتناب آن است.[24]

خروجی ادرار

حتی اگر برون ده ادرار نشان دهنده پرفیوژن کلیه است، اغلب به عنوان شاخص برون ده قلبی استفاده می شود (25 درصد برون ده قلبی کلیه ها را پرفیوژن می کند).[14] برون ده طبیعی ادرار در بزرگسالان حداقل 0.5 میلی لیتر/کیلوگرم در ساعت است که نشان دهنده پرفیوژن کافی کلیه است.[12][14][21] با خروجی ادرار کمتر از 500 میلی لیتر در 24 ساعت، کلیه ها قادر به دفع مواد زائد متابولیسم نیستند که می تواند منجر به اورمی، اسیدوز متابولیک و هیپرکالمی شود.[14][21]

کاهش در خروجی ادرار ممکن است اولین شاخص بالینی عدم تعادل مایعات و الکترولیت ها باشد و نشانه اولیه هیپوولمی در نظر گرفته شود.[12][14] هنگامی که برون ده قلبی کاهش می یابد، پرفیوژن کلیه نیز کاهش می یابد، که در نهایت منجر به نارسایی کلیه می شود.